Материалы для семинара на тему Регионарная анестезия плечевого сплетения у детей

Содержание


РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА 3
ВЫСОКАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ 10
ПРЕИМУЩЕСТВА БУПИВАКАИНА ПРИ БАОКАААХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ У ДЕТЕЙ 11
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ БУПИВАКАИНОМ У ДЕТЕЙ - ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ 13
КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ 14
ПРИМЕНЕНИЕ КЛОФЕЛИНА В СОСТАВЕ СБАЛАНСИРОВАННОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ 15
ВНУТРИВЕННАЯ СБАЛАНСИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ 17
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ 18
S. Chrubasik, J. Chrubasik: РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 21
Введение 21
Исследования методов эпидуральной анестезии 22
Повышение эффективности эпидуральной анестезии 24
Спинальная (интратекальная) анестезия 33
Блокада периферических нервов 34
Упреждающая анальгезия 36
Сбалансированная анальгезия 37
Другие модификации эпидуральной и спинальной анестезии 38
Внутрисуставная анальгезия при операциях на коленном суставе 40



РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

Айзенберг В. Л.
Российский государственный медицинский университет
Москва, Россия.
История регионарных анестезий у детей ведет свое начало с 7597 года, когда Карл Август Бир впервые сделал резекцию коленного сустава ребенку 11 лет пол спинальной анестезией. С той поры прошло более ста лет. За это время родились различные методы регионарного обезболивания, проведены многочисленные исследования, периоды забвения этих методов чередовались с всплесками бурного развития, постепенно расширялась техническая и фармакологическая база для регионарных анестезий. Немалый вклад в развитие этого направления внесли и отечественные ученые. Пора подвести некоторые итоги и критически оценить достигнутое.
Стойкий интерес к регионарному обезболиванию у детей в нашей стране и за рубежом возрос в 70-х годах XX столетия. Этому способствовали ряд факторов.
Исходя из современных представлений о механизмах боли и формировании острого и хронического послеоперационного синдрома, оказалось очень важным ограничить поступление в LJHC повреждающих импульсов при помощи афферентной блокады. Например, по данным А.М.Овечкина с авторами /1994/ у пациентов, которые перенесли ампутацию конечностей в условиях обшей анестезии, частота фантомного болевого синдрома составила 63,5%, а в условиях продленной эпидуральной анестезии - 30,1 %, причем, в послелнем случае фантомные боли быстро ослабевали и купировались в течение 2-3 недель. Это происходит потому, что обoщая анестезия, защишая кору головного мозга и обеспечивая постоянный газообмен и стабильность гемодинамики, не обеспечивает блокады прохождения ноипиептивных импульсов из зоны хирургической травмы на сегментарном уровне и не спасает от гиперактивности нейроны задних рогов спинного мозга. Это увеличило интерес к регионарному обезболиванию, которое профилактирует развитие ранней фазы активации спинальных структур.
Большую роль сыграло предложение комбинировать регионарную анестезию с поверхностным наркозом для выключения сознания ребенка во время операции. Сегодня для этой цели используется закись азота, малые концентрации фторотана (0,4-0,6 об/%), выключение сознания пропофолом и т. д. Тем самым был преодален эффект "присутствия" ребенка на операции. Но и сегодня окончательно не решен вопрос: обязательно ли нужно выключать сознание всем детям? Практика показывает, что в ряде случаев больные переносят оперативные вмешательства под спинально или плексусной анестезией только на фоне премедикаиии.
Высокие регионарные анестезии конечностей стали возможны в детском возрасте после разработки и внедрения метода поиска нервных стволов и сплетений с помошью нейростимулятора, который мы описали в 1972 году. Современные модели нейростимуляторов имеют столь короткий импульс, что дети не чувствуют электрораздражения нерва и позволяют в ряде случаев выполнять блокады без общего обезболивания.
Прогресс регионарного обезболиваия в педиатрии сегодня нельзя представить без современных спинальных игл, препятствуюших развитию головных болей, без специальных наборов для спинальной, эпидуральной и спинально - эпидуральной анестезии, которые делают эти виды обезболивания технически более совершенными и резко сокращают количество осложнений и побочных эффектов.
Важнейшим фактором развития этих методов обезболивания является широкий спектр анестетиков амино-амидного ряда: мепивакаин, маркаин, наропин, а также ультракаин и другие, которые позволяют достигать моторный блок и полную анестезию в зоне операции на длительное время, а также обеспечивать анальгезию в послеоперационном периоде. Они редко дают анафилактические реакции по сравнению с новокаином.
Все это значительно расширило не только показания к регионарным анестезиям у детей в комплексе анестезиологического пособия, но и как основному методу обезболивания во время операции и после нее. Тем не менее, необходимо отметить ряд недостатков присущих этим методам и обсудить некоторые спорные положения.
Различают центральные и периферические регионарные анестезии. К первым относят эпидуральную, каудальную, спинальную и спинально-эпидуральную блокады, которые обеспечивают анестезию на сегментарном уровне.
К периферическим блокадам можно причислить контактную, ин-фильтраиионную, терминальную внутриплевральную и анестезию стволов и сплетений. Внутрикостная, регионарная внутривенная и футлярная блокады также относятся к периферическим анестезиям, но используются у детей в настоящее время очень редко.
Центральные блокады применяют у детей чаше, и до недавнего времени преимущество было за эпидуральной анестезией и особенно - каудальной, как технически наиболее простого варианта эпидуральной блокады. К достоинствам этого метода можно отнести: отсутствие гипотензии у детей до 8 лет, возможность длительной послеоперационной анальгезии, что важно, особенно при операциях на органах брюшной и грудной полости, наличие надежной симпатической блокады, четкой дифференциации сенсорных и моторных волокон, отсутствие постпункиионной головной боли.
Однако, имеются недостатки этого метола обезболивания и главный из них - мозаичность анестезии вследствие неравномерного распространения анестетика, возможность развития инфицирования эпидурального пространства при продленной блокаде с развитием гнойного перилурита. Поэтому эпидуральная анестезия используется, как правило, в комплексе с наркозом во время операции, самостоятельно для длительной послеоперационной анальгезии, или АЛЯ лечения болевых синдромов. Необходимо ли добавлять адреналин к раствору анестетика для пролонгирования эпидуральной анестезии - вопрос спорный, так как удлинение времени анальгезии гораздо лучше достигается промедолом, морфием и клофелином, которые добавляют к местным анестетикам. Применение клофелина, правда, на сегодня в России еше не узаконено. Мы не применяем адреналин из-за вероятности ишемии нервной ткани с развитием осложнений, напоминаюших синдром "конского хвоста". Но наличие адреналина при введении тест - дозы анестетика позволяет четче определить внутрисосулистое введение раствора и уменьшает риск токсических реакций. Вопрос требует обсуждения.
Этих недостатков лишена спинальная анестезия, которая получила в последние годы более широкое распространение у детей. К достоинствам спинальной анестезии относятся: простота исполнения, короткий латентный период в 3-5 минут, гарантированная анестезия зоны операции, отсутствие гипотензии у детей до 5 лет, точная илентефикаиия су-барахноидального пространства, малый риск токсических реакций из-за низкой дозы и небольшого объема анестетика, который по нашим данным равен у детей от 0,75 до 3,5 мл в зависимости от возраста и веса ребенка.